وقتی هوشیاری از دست می رود

بیهوشی، کما، زندگی نباتی و مرگ مغزی واژه‌هایی هستند که بارها از اطرافیان، رسانه‌ها و مطبوعات شنیده و خوانده‌ایم، اما آیا تا به حال از خود پرسیده‌اید که تفاوت بین این وضعیت‌ها در چیست؟ سطح هوشیاری، امید به زندگی و احتمال بازگشت به هوشیاری چیزهایی است که هر یک از اختلالات هوشیاری را از یکدیگر متمایز می‌کند.

بیهوشی، کما، زندگی نباتی و مرگ مغزی واژه‌هایی هستند که بارها از اطرافیان، رسانه‌ها و مطبوعات شنیده و خوانده‌ایم، اما آیا تا به حال از خود پرسیده‌اید که تفاوت بین این وضعیت‌ها در چیست؟ سطح هوشیاری فقط در 2 حالت «هوشیاری» و «بیهوشی» تعریف نمی‌شود و برای تعیین آن معیارهای متعددی وجود دارد. امید به زندگی و احتمال بازگشت به هوشیاری مساله دیگری است که هر یک از اختلالات هوشیاری را از یکدیگر متمایز می‌کند.

هوشیاری از دیدگاه علم‌پزشکی چگونه تعریف می‌شود؟

به گزارش «بهپو»، هوشیاری به حالتی گفته می‌شود که فرد در آن توانایی برقراری ارتباط مناسب، منطقی و کامل با محیط اطراف و محرک های محیطی را داشته باشد. هر آنچه باعث اختلال در این ارتباط شود، سطح هوشیاری را دستخوش تغییر می‌کند. پدیده هوشیاری به 2 عامل مهم و عمده فیزیولوژیک نیاز دارد؛ بیداری و آگاهی. مورد اول عمدتا بر پایه فعالیت سیستم فعال‌کننده شبکه‌ای (RAS) مغز و بخش دیانسفال مغز و مورد دوم بر پایه عملکرد مناسب قسمت قشری یا کورتکس مغز است.

برای تعیین سطح هوشیاری چه طبقه‌بندی‌هایی وجود دارد؟

اختلالات سطح هوشیاری براساس نوع، چگونگی، علت‌ها و علائم‌ تعریف های گوناگونی دارند. تغییر در سطح هوشیاری با توجه به علت آن می‌تواند طولانی‌مدت یا بسیار گذرا باشد، طوری که فقط برای چند ثانیه تا چند دقیقه طول بکشد. همانند آنچه ممکن است بعد از تشنج، سنکوپ یا بی‌نظمی‌های قلبی مشاهده شود. بر این اساس اسامی و تعاریف دیگری را هم می‌توان ذکر کرد.

هوشیاری یا « Alert» به معنی وضعیت کامل بیداری است.

واژه استوپور یا بهت به مرحله‌ای از ناهوشیاری گفته می‌شود که فرد با تحریکات مناسب و عمدتا قوی خارجی بیدار می‌شود.

کما مرحله‌ای است که فرد هوشیاری خود را از دست می‌دهد. در این وضعیت، محرک های خارجی هرچقدر هم که قوی باشند، معمولا قادر به غلبه بر کما و بیدار کردن فرد نخواهند بود. در کما معمولا چشم‌ها بسته‌اند و چرخه‌های عادی خواب و بیداری از بین می‌روند. وضعیت‌های بهت و کما پدیده‌های حاد یا تحت حاد مغزی هستند که به بررسی فوری و مداخله دقیق پزشکی نیاز دارند.

بیشتر بخوانید: کما چیست و چه عوارضی از خود به جا می گذارد؟

زندگی نباتی و مرگ مغزی چه تفاوت‌هایی با یکدیگر دارند؟

همه فعالیت‌های اولیه حیوانی (عکس‌العمل‌های خودبه‌خودی مانند تنفس، گردش خون و کارهای اولیه برای زنده بودن) در ساقه مغز انجام می‌شود، اما آنچه که فعالیت انسان را از حیوان متمایز می‌کند، فعالیت قشر مغز است. این قسمت از مغز در انسان‌ها خیلی پیشرفته‌تر از حیوان است. اگر کورتکس یا قشر مغز فعالیت خود را از دست بدهد، فرد دچار وضعیتی به نام نباتی می‌شود؛ یعنی بیدار است، نگاه می‌کند و حتی ممکن است چرخه خواب شبانه و بیداری روزانه را داشته باشد ولی هیچ پاسخ هدفداری به محرک‌های بیرونی نمی‌دهد و به مراقبت دائمی نیاز دارد و مثل یک گیاه باید از او نگهداری شود. شانس برگشت‌ فعالیت مغزی افرادی که بیشتر از یک ماه در این وضعیت بمانند، خیلی کم است.

اما مرگ مغزی وقتی است که هر 2 قسمت کورتکس و ساقه مغز از کار بیفتند. در مرگ مغزی، قلب کار می‌کند و به همه اعضا غیر از مغز خونرسانی می‌کند. برای اثبات مرگ مغزی به آنژیوگرافی مغز نیاز است. در مرگ مغزی خونی از مغز عبور نمی‌کند. همچنین نوار مغزی بیماران امواج صافی را مخابره می‌کند. این 2 علامت نشانه آسیب شدید به جمجمه و برگشت‌ناپذیر بودن عملکرد مغز است. این بیماران را می‌توان با استفاده از دستگاه‌های پیشرفته در بخش‌های مراقبت ویژه و تجویز داروها و مواد کمکی برای مدت کوتاهی از نظر فیزیکی (ضربان قلب، فشارخون و...) زنده نگه داشت اما هیچ امیدی برای بازگشت آنها به زندگی عادی وجود ندارد.

مهم‌ترین علت‌های اختلالات هوشیاری کدام‌اند؟

بررسی و شناخت علت‌های اختلال در هوشیاری از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است زیرا تنها از این راه است که می‌توان مداخلات درمانی مناسب را انجام داد. علت‌های اختلال هوشیاری به 2 گروه عمده ساختاری و غیرساختاری تقسیم‌ می‌شود. علت‌های ساختاری معمولا به اختلالات و صدمات وارده به بافت مغز یا بافت‌های مرتبط به آن گفته می‌شود. علت‌های غیرساختاری نیز عمدتا شامل عوامل متابولیک، مسمومیت‌ها، بعضی از عفونت‌ها و... است. بازگشت‌پذیر بودن یا نبودن اختلالات هوشیاری و از سوی دیگر، درمان‌پذیر یا درمان‌ناپذیر بودن بیماری به همین علت‌ها بستگی دارد.

برای تشخیص این علت‌ها از چه راه‌هایی استفاده می‌شود؟

معاینه بالینی بیمار، قدم اولیه در بررسی علت‌های ایجاد‌کننده اختلالات هوشیاری است. بررسی‌های پاراکلینیک، بررسی‌های آزمایشگاهی روی خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی، انجام روش‌های مختلف تصویربرداری همانند سی‌تی‌اسکن، ام‌آر‌آی و انجام روش‌هایی مثل داپلر (به‌ویژه در تشخیص مرگ مغزی) نیز می‌توانند در این زمینه بسیار کمک‌کننده باشند. بررسی بالینی شامل یک معاینه عمومی‌ (فیزیکی) و بررسی وضعیت نورولوژیک بیمار است. در معاینه فیزیکی، فرد و علائم حیاتی او به طور کلی بررسی می‌شوند. همچنین پزشک به بررسی آثار ناشی از ضربه و تروما، بیماری‌های احتمالی زمینه‌ای، علت‌های متابولیک و... می‌پردازد. در بررسی نورولوژیک نیز به معاینه عصبی بیمار (بررسی سطح هوشیاری، ریفلکس‌های عصبی و سایر علائم نورولوژیک) پرداخته می‌شود. در این رابطه می‌توان تا حدودی محل بروز عارضه در مغز یا دستگاه عصبی را هم مشخص کرد.

در چه صورتی امید به برگشت از کما، زندگی نباتی و مرگ مغزی وجود دارد؟

پیش‌بینی نتایج درمان و برگشت‌پذیری بیماری تا حدود زیادی به عوامل متعددی مانند شدت و وسعت بیماری، میزان ضایعه و شدت صدمه به مغز و بافت‌های عصبی بستگی دارد. هر چقدر شدت ضایعه بیشتر باشد، احتمال بازگشت‌پذیری آن کمتر است. در صورت برگشت نیز احتمال باقی ماندن عوارض نورولوژیک بیشتر خواهد بود. درواقع، درمان‌پذیری 2 طرف طیف قضیه کاملا مشخص است.

وضعیت بیماران دچار مرگ مغزی، غیرقابل بازگشت است. این بیماران را باید فوت‌شده تلقی کرد زیرا به محض قطع دستگاه‌های حمایتی، ضربان قلب و سایر علائم موجود حیاتی آنها محو می‌شود. حتی در صورت تداوم حمایت این دستگاه‌ها، فرد به زودی به سوی توقف علائم حیاتی باقیمانده می‌رود. از آنجا که ادامه حیات در این وضعیت غیرممکن است این بیماران داوطلبان مناسبی برای اهدای عضو هستند.

طیف دیگر بیماران دچار اختلالات هوشیاری، یعنی افرادی که دچار علائم‌ گذرای ناشی از بی‌نظمی‌های قلبی و... می‌شوند نیز تکلیف مشخصی دارند. بازگشت‌پذیری علائم این بیماران و بهبود کامل آنها بدون‌شک محقق خواهد شد، اما یک استثنا نیز وجود دارد و آن بروز عوارض ثانویه مثل ایست تنفسی یا قلبی و... حین دوره کوتاه‌مدت ناهوشیاری است که ممکن است باعث گسترش عارضه به یک حالت شدیدتر شود. افرادی که میان 2 طیف اختلالات هوشیاری قرار دارند، از جمله بیمارانی که دچار کما شده‌اند باتوجه به علت و چگونگی ایجاد اختلال هوشیاری، نتایج درمانی متفاوتی را از خود نشان می‌دهند. در صورت تشخیص به‌موقع و درمان مناسب، وضعیت این بیماران می‌تواند برگشت‌پذیر باشد به‌ویژه در اختلالات هوشیاری ناشی از علت‌های متابولیک یا مسمومیت‌ها. درواقع، هر چقدر علت ایجاد‌کننده کما جدی‌تر و شدیدتر باشد احتمال بهبود نیافتن آن یا باقی ماندن عوارض عصبی و... بیشتر خواهد بود.

آیا شخصی که در کما یا زندگی نباتی به سر می‌برد از صدا، لمس و وجود اطرافیان آگاهی دارد؟

برای پاسخ به این سوال باید طیف بیماران دچار اختلال هوشیاری را در نظر داشت. مسلم است که بیماران دچار مرگ مغزی هیچ‌گونه درکی از محیط اطراف خود ندارند و پاسخی به محرکات محیطی نمی‌دهند. در سایر وضعیت‌های ناهوشیاری باتوجه به نوع و شدت آن، میزان آگاهی فرد از محیط اطراف می‌تواند متفاوت باشد. به‌عنوان یک راهنمای کلی می‌توان از معیار جی‌سی‌اس (GCS) استفاده کرد. در GCS با نمره مساوی یا کمتر از 8 احتمال وجود درک از محیط اطراف بسیار ضعیف است، اما هر چقدر نمره GCS به عدد نهایی یعنی 15 نزدیک‌تر شود، میزان هوشیاری و برقراری ارتباط با محیط اطراف بیشتر خواهد بود.

تعیین سطح هوشیاری با کمک سیستم جی‌سی‌اس (GCS)

برای بررسی نورولوژیک بیمار، روش‌های متعددی وجود دارد که هر یک دارای نکات مثبت و منفی‌ای هستند. یکی از این معیارها GCS (مخفف عبارت Glasgow Come Scale) است که در جامعه پزشکی سراسر جهان پذیرش بیشتری یافته است و به‌عنوان یک روش استاندارد در بررسی و تعیین سطح هوشیاری و پیشرفت یا پسرفت بیماری به کار می‌ر‌‌ود. معیار GCS سه بخش عمده را ارزیابی می‌کند؛ توانایی بیمار در باز کردن چشم‌ها، بهترین پاسخ حرکتی و بهترین پاسخ کلامی. اگر باز شدن چشم‌ها خودبه‌خودی و بدون تحریک خارجی باشد، نمره 4 داده می‌شود. اگر بیمار در واکنش به صدا چشم‌هایش را باز کند، نمره 3، اگر در واکنش به تحریک دردناک چشم‌ها را باز کند، نمره 2 و در نهایت در صورت بازنکردن چشم‌ها نمره 1 می‌گیرد. بخش دوم پاسخ کلامی ‌است. اگر با توجه به کلام فرد کاملا به محیط واقف باشد، نمره 5 می‌گیرد. اگر مکالمه نشان از گیجی داشته باشد اما بیمار بتواند به سوالات پاسخ دهد، نمره 4، در صورت استفاده از کلمات گنگ، نمره 3 و داشتن کلام غیرقابل فهم نمره 2 می‌گیرد. اگر هم هیچ پاسخی داده نشود، نمره 1 به او داده می‌شود. بخش سوم پاسخ حرکتی است. در صورت اجرای فرمان نمره 6، در صورت انجام حرکت در واکنش به محرک دردناک نمره 5، در صورت پس کشیدن عضو در پاسخ به درد نمره 4، در صورت جمع کردن‌ اندام در پاسخ به درد نمره 3، در صورت بازکردن اندام در پاسخ به درد نمره 2 و در صورت عدم واکنش حرکتی نمره 1 به فرد داده می‌شود.

به گزارش «بهپو» و به نقل از «هفته نامه سلامت»، براساس این معیار کمترین امتیاز کسب‌شده بیمار 3 و بالاترین آن 15 است که به ترتیب کمترین و بیشترین سطح هوشیاری را نشان می‌دهند. اعداد بین این 2 نیز بیانگر میزان اختلال در سطح هوشیاری است. نمره GCS کمتر از 8 نشان‌دهنده آسیب جدی به مغز است. طبق بررسی‌ها، نیمی از بیمارانی که بر اثر ضربه‌های مغزی به کما رفته‌اند و GCS معادل 8 یا پایین‌تر دارند، ممکن است دچار مرگ و 30 درصد آنها دچار وضعیت نباتی شوند./