1500 بازدید
45 دیدگاه
در آرتریت روماتوئید برای پیشگیری از بروز عوارض درازمدت، مداخلات و درمان زودهنگام ضروری است. هنوز علت اصلی ایجاد‌کننده این بیماری به‌درستی مشخص نیست اما سینوویت قرینه مفاصل کوچک دست و پا، از اولین تظاهرات این بیماری هستند.
در آرتریت روماتوئید برای پیشگیری از بروز عوارض درازمدت، مداخلات و درمان زودهنگام ضروری است. هنوز علت اصلی ایجاد‌کننده این بیماری به‌درستی مشخص نیست اما سینوویت قرینه مفاصل کوچک دست و پا، از اولین تظاهرات این بیماری هستند.
دستورالعمل‌ها اخیر درمان آرتریت روماتوئید، توصیه به درمان‌های تهاجمی‌تر با استفاده از داروهای بیولوژیک جدید و الگوهای مختلف استفاده متناوب از هر کدام از آنها می‌کنند، اما این گروه داروها، عوارض متعددی دارند که بارزترین آنها سرکوب ایمنی است، بنابراین با هدف دست یابی به بالاترین میزان پاسخ‌دهی درمانی، استفاده از گزینه‌های درمانی جدید با مکانیسم اثرهای ویژه اجتناب‌ناپذیر است.
دستورالعمل‌ها اخیر درمان آرتریت روماتوئید، توصیه به درمان‌های تهاجمی‌تر با استفاده از داروهای بیولوژیک جدید و الگوهای مختلف استفاده متناوب از هر کدام از آنها می‌کنند، اما این گروه داروها، عوارض متعددی دارند که بارزترین آنها سرکوب ایمنی است، بنابراین با هدف دست یابی به بالاترین میزان پاسخ‌دهی درمانی، استفاده از گزینه‌های درمانی جدید با مکانیسم اثرهای ویژه اجتناب‌ناپذیر است.
سیر تحولات در درمان آرتریت روماتوئید
درمان آرتریت روماتوئید طی دهه‌ها تغییر کرده است. همواره هدف اصلی درمان این بیماری، حفظ قابلیت‌های عملکردی فرد بوده است. در سال‌های اخیر انجمن روماتولوژی آمریکا و انجمن ضدروماتیسم اروپا، درمان‌های جدید و تهاجمی‌تری برای آرتریت روماتوئید منتشر کرده‌اند. در این دستورالعمل‌ها، نقش داروهای ضدروماتیسم کنترل‌کننده بیماری در کنار داروهای بیولوژیک پررنگ است. بیماری‌های مفصلی، درصد بالایی از جمعیت سالمندان را گرفتار کرده است. هر چند که استئوآرتریت در بزرگسالان شایع‌ترین این بیماری‌هاست، آرتریت روماتوئید به دلیل ناتوانی‌های شدید حرکتی و نیز احتمال درگیری در سنین کمتر اهمیت ویژه‌ای دارد. استئوآرتریت بیشتر مفاصل تحمل‌کننده وزن نظیر زانو و لگن را گرفتار می‌کند و با عوارض سیستمیک همراه نیست، اما آرتریت روماتوئید بیشتر مفاصل کوچک دست و پا را گرفتار کرده و عوارض سیستمیک دارد.آرتریت روماتوئید، یک بیماری اتوایمیون است که نزدیک به 5/0 تا 1 درصد از جمعیت عمومی را گرفتار می‌کند. تظاهرات آن ورم دردناک و حساسیت در لمس مفاصل است که می‌تواند فعالیت‌های روزانه فرد را مختل کند. آرتریت روماتوئید فقط به ناتوانی‌های حرکتی و افت کیفیت زندگی محدود نمی‌شود و بار مالی فراوانی بر جوامع تحمیل می‌کند.درمان آرتریت روماتوئید بسته به شدت بیماری در مرحله تشخیص، متفاوت است. دستورالعمل‌ها هدف درمان را فرونشاندن یا محدود کردن بیماری همراه با حفظ عملکردهای حرکتی و کنترل درد عنوان می‌کنند.
در درمان آرتریت روماتوئید، داروهای متداول ضدروماتیسم کنترل‌کننده بیماری ارجح هستند و بلافاصله پس از تشخیص بیماری، طی 3 ماه پس از مشاهده علائم ماندگار باید شروع شوند. این خانواده دارویی شامل متوترکسات، لفلونوماید (leflunomide)، هیدروکسی کلروکین، مینوسیکلین و سولفاسالازین هستند. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و گلوکوکورتیکوئیدها در بهبودی عمومی و عملکردی بیمار موثرند و به ویژه در دوره‌های عود بیماری و به‌عنوان پلی میان دوره‌های تجویز داروهای ضدروماتیسم کنترل‌کننده بیماری، به‌کار می‌روند. از درمان تک‌دارویی باید پرهیز کرد و درمان تک دارویی باید تنها به دوره‌های کوتاه مدت و با حداقل دوز برای خاموش نگه داشتن بیماری محدود شود. هر دوی این گروه‌های دارویی به دلیل عوارض وسیع و متعدد، نیاز به مانیتورینگ بیمار دارند.داروهای بیولوژیک به‌کار رفته در درمان آرتریت روماتوئید شامل داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور و داروهای غیرفاکتور نکروز‌کننده تومور هستند. داروهای خط اول شامل داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور شامل اتانرسپت، آدالیموماب (Adalimumab)، گولیموماب، سرتولیزوماب و توفاسیتینیب مهارکننده جک (Tofacitinib) هستند. گزینه‌های خط دوم درمانی شامل مهارکننده لنفوسیتT، آباتاسپت (Abatacept)، مهارکننده گیرنده اینترلوکین6، توسیلیزوماب و ریتوکسیماب مونوکلونال آنتی بادی هستند. در صورت تجویز تک دارویی، این داروها اثربخشی مشابه با متوترکسات دارند؛ هرچند که ترکیب درمانی آنها با متوترکسات، اثربخشی را به مراتب بیشتر می‌کند. در مطالعات مقایسه‌ای، هیچ کدام از داروهای این خانواده نسبت به دیگری برتری قابل توجهی نداشته اند و انتخاب‌براساس قیمت، ترجیح بیمار و وضعیت بیمه وی گذاشته می‌شود. در صورت عدم پاسخ‌دهی به یکی از این داروها، شواهد به نفع تغییر به داروی دیگری از همین گروه است. داروهای بیولوژیک به دلیل اثرات تضعیف‌کننده ایمنی به ویژه در سالمندان باعث افزایش خطر عفونت‌های شدید باکتریایی و ویروسی و نیز قارچی می‌شوند. توسیلیزوماب، توفاسیتینیب و تمام داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور با خطر بروز عفونت‌های شدید و کشنده همراهند. در حالت کلی، فراورده‌های بیولوژیک را می‌توان در ترکیب با داروهای ضدروماتیسم تعدیل‌کننده بیماری‌غیربیولوژیک، گلوکوکورتیکوئیدها و ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی تجویز کرد، اما نباید با داروی بیولوژیک دیگری تجویز شوند.
در درمان آرتریت روماتوئید، داروهای متداول ضدروماتیسم کنترل‌کننده بیماری ارجح هستند و بلافاصله پس از تشخیص بیماری، طی 3 ماه پس از مشاهده علائم ماندگار باید شروع شوند. این خانواده دارویی شامل متوترکسات، لفلونوماید (leflunomide)، هیدروکسی کلروکین، مینوسیکلین و سولفاسالازین هستند. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و گلوکوکورتیکوئیدها در بهبودی عمومی و عملکردی بیمار موثرند و به ویژه در دوره‌های عود بیماری و به‌عنوان پلی میان دوره‌های تجویز داروهای ضدروماتیسم کنترل‌کننده بیماری، به‌کار می‌روند. از درمان تک‌دارویی باید پرهیز کرد و درمان تک دارویی باید تنها به دوره‌های کوتاه مدت و با حداقل دوز برای خاموش نگه داشتن بیماری محدود شود. هر دوی این گروه‌های دارویی به دلیل عوارض وسیع و متعدد، نیاز به مانیتورینگ بیمار دارند.داروهای بیولوژیک به‌کار رفته در درمان آرتریت روماتوئید شامل داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور و داروهای غیرفاکتور نکروز‌کننده تومور هستند. داروهای خط اول شامل داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور شامل اتانرسپت، آدالیموماب (Adalimumab)، گولیموماب، سرتولیزوماب و توفاسیتینیب مهارکننده جک (Tofacitinib) هستند. گزینه‌های خط دوم درمانی شامل مهارکننده لنفوسیتT، آباتاسپت (Abatacept)، مهارکننده گیرنده اینترلوکین6، توسیلیزوماب و ریتوکسیماب مونوکلونال آنتی بادی هستند. در صورت تجویز تک دارویی، این داروها اثربخشی مشابه با متوترکسات دارند؛ هرچند که ترکیب درمانی آنها با متوترکسات، اثربخشی را به مراتب بیشتر می‌کند. در مطالعات مقایسه‌ای، هیچ کدام از داروهای این خانواده نسبت به دیگری برتری قابل توجهی نداشته اند و انتخاب‌براساس قیمت، ترجیح بیمار و وضعیت بیمه وی گذاشته می‌شود. در صورت عدم پاسخ‌دهی به یکی از این داروها، شواهد به نفع تغییر به داروی دیگری از همین گروه است. داروهای بیولوژیک به دلیل اثرات تضعیف‌کننده ایمنی به ویژه در سالمندان باعث افزایش خطر عفونت‌های شدید باکتریایی و ویروسی و نیز قارچی می‌شوند. توسیلیزوماب، توفاسیتینیب و تمام داروهای ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور با خطر بروز عفونت‌های شدید و کشنده همراهند. در حالت کلی، فراورده‌های بیولوژیک را می‌توان در ترکیب با داروهای ضدروماتیسم تعدیل‌کننده بیماری‌غیربیولوژیک، گلوکوکورتیکوئیدها و ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی تجویز کرد، اما نباید با داروی بیولوژیک دیگری تجویز شوند.
شروع درمان آرتریت روماتوئید
در مراحل ابتدایی آرتریت روماتوئید، مونوتراپی با داروهای ضدروماتیسم تعدیل‌کننده بیماری یا ترکیب درمانی لازم است. متوترکسات استاندارد درمان است؛ هرچند که اگر ممنوعیت مصرف دارد یا به خوبی تحمل نمی‌شود، سولفاسالازین، هیدروکسی کلروکین، مینوسیکلین و لفلونومید را باید به‌عنوان درمان خط اول تجویز کرد. به‌عنوان درمان همراه، تجویز کوتاه مدت ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی و دوز اندک کورتیکواستروئیدها برای بهبود عملکرد و علائم عمومی بیماری کفایت می‌کند. در بیمارانی که بهبودی پایدار دارند، قطع تدریجی کورتیکواستروئیدها توصیه می‌شود.ترکیب درمانی داروهای ضدروماتیسم تعدیل‌کننده بیماری بر‌مونوتراپی آن ارجح است، زیرا علایم را بهبود بخشیده، کیفیت زندگی بیمار را مطلوب و روند تخریب مفصل را کند می‌کند. در بیمارانی که بیماری شدیدا فعال دارند و پیش آگهی بیماریشان بد است، یک داروی ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور به تنهایی یا در ترکیب با متوترکسات توصیه شده است.
درمان آرتریت روماتوئید پایدار
بیماران با آرتریت روماتوئید پایدار 3ماه پس از هر تغییر درمانی یا طی 6 ماه اگر یک داروی ضدفاکتور نکروز‌دهنده تومور تجویز شده است، باید مجددا بررسی شوند. اگر وضعیت بیماری بهبود نیافت، داروهای ضدروماتیسم تعدیل‌کننده بیماری را باید به رژیم درمانی افزود. در بیمارانی که پاسخ‌دهی درمانی ضعیفی دارند، یک داروی ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور بیولوژیک می‌توان افزود. در بیماران شدیدا گرفتار، انجمن روماتولوژی آمریکا، اضافه کردن یا تغییر به یک داروی بیولوژیک نظیر یک داروی ضد فاکتور نکروز‌کننده تومور(آباتاسپت، توسیلیزوماب یا ریتوکسیماب)را توصیه کرده است. اگر بیماری شدیدا فعال بود و درمان فایده‌ای نداشت یا یک عارضه جانبی پس از 3 ماه درمان با فاکتور ضد نکروز‌کننده تومور یا 6 ماه پس از درمان با غیرفاکتور نکروز‌کننده تومور رخ داد، تغییر به یک ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور دیگر توصیه شده است.توفاسیتینیب به تنهایی یا در ترکیب با سایر داروها مشابه زمانی که درمان ضدفاکتور نکروز‌کننده تومور درنظر گرفته می‌شود، مطرح است. اثربخشی و ایمنی تجویز داروهای بیولوژیک به دنبال شکست درمانی با توفاسیتینیب نامشخص است.
پاسخ‌دهی درمانی
بهتر است بیمار را مرتبا از نظر پاسخ‌دهی درمانی و مسمومیت بررسی کرد. انجمن روماتولوژی آمریکا سطوح پاسخ‌دهی ACR20، ACR50و ACR70 به معنای 20درصد،50درصد و70درصد بهبود بیماری در مقایسه با وضعیت پایه را توصیه کرده است. پاسخ‌دهی درمانی، معمولا بهبود علائم به میزان 20 تا 50درصد درنظر گرفته می‌شود. متاسفانه برای برخی از بیماران این میزان مطلوب نیست. مونوتراپی در آرتریت روماتوئید ابتدایی با فعالیت بیماری اندک و ترکیب درمانی در آرتریت روماتوئید متوسط تا شدید و آرتریت روماتوئید پایدار توصیه می‌شود./
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
