1500 بازدید
45 دیدگاه
متفورمین باعث افزایش مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیوی می‌شود
برای اولین‌بار، مطالعه‌ای در کشور تایوان ارتباط بین مصرف متفورمین را با افزایش میزان مرگ‌و‌میر در بیماران مبتلا به دیابت با نارسایی پیشرفته کلیوی مورد بررسی قرار داده است.
سوچون هانگ، محقق تایوانی در این رابطه می‌گوید: «در یک ثبت‌نام سراسری که از بیماران مبتلا به دیابت همراه با نارسایی مزمن کلیوی مرحله 5 به عمل آمده، مشخص شد میزان مرگ میر به علل مختلف درافراد مصرف کننده متفورمین در مقایسه با افراد غیر مصرف کننده دارو به صورت قابل‌توجهی بالاتر است، هرچند مصرف این دارو با اسیدوز متابولیک هیچ ارتباطی ندارد. یافته‌های ما از اهمیت خاصی در روند درمانی بیماران برخوردار است و نشان می‌دهد، در بیماران با نارسایی کلیوی مرحله 5 (سطح سرمی کراتینین بیشتر از 5.3 mg/dl و فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 15 mL/min/1.73m²) نباید از متفورمین استفاده کرد.» وی همچنین اضافه می‌کند که برای بررسی خطر مصرف متفورمین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی با شدت کمتر به مطالعات بیشتری نیاز است.
گرچه با در نظر گرفتن خط اول درمانی در دیابت نوع دو، پیش از این هم مصرف متفورمین در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط و پیشرفته به دلیل افزایش خطر اسیدوز لاکتیک توصیه نمی‌شد. راهنماهای مختلف در رابطه با این موضوع نظرات متفاوتی دارند. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) درباره مصرف متفورمین در زنان با سطح سرمی کراتینین بیشتر از 1.4 mg/dl و مردان با سطح سرمی کراتینین بیشتراز 1.5 mg/dl و فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 60 mL/min/1.73m² در هر دو جنس هشدار داده است. در مقابل، سازمان بین‌المللی سلامت انگلستان (NICE) در بیماران مرحله 1، 2 و 3 نارسایی کلیوی اجازه مصرف این دارو را صادر کرده ) فیلتراسیون بیشتر از 45mL/min/1.73m²). در نتیجه، بسیاری از متخصصان بر این باورند که در مورد خطر اسیدوز لاکتیک مربوط به متفورمین خصوصا در آمریکا حساسیت دوچندان به خرج داده شده که سبب کاهش مصرف دارو می‌شود.
سوچون هانگ، محقق تایوانی در این رابطه می‌گوید: «در یک ثبت‌نام سراسری که از بیماران مبتلا به دیابت همراه با نارسایی مزمن کلیوی مرحله 5 به عمل آمده، مشخص شد میزان مرگ میر به علل مختلف درافراد مصرف کننده متفورمین در مقایسه با افراد غیر مصرف کننده دارو به صورت قابل‌توجهی بالاتر است، هرچند مصرف این دارو با اسیدوز متابولیک هیچ ارتباطی ندارد. یافته‌های ما از اهمیت خاصی در روند درمانی بیماران برخوردار است و نشان می‌دهد، در بیماران با نارسایی کلیوی مرحله 5 (سطح سرمی کراتینین بیشتر از 5.3 mg/dl و فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 15 mL/min/1.73m²) نباید از متفورمین استفاده کرد.» وی همچنین اضافه می‌کند که برای بررسی خطر مصرف متفورمین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی با شدت کمتر به مطالعات بیشتری نیاز است.
گرچه با در نظر گرفتن خط اول درمانی در دیابت نوع دو، پیش از این هم مصرف متفورمین در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط و پیشرفته به دلیل افزایش خطر اسیدوز لاکتیک توصیه نمی‌شد. راهنماهای مختلف در رابطه با این موضوع نظرات متفاوتی دارند. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) درباره مصرف متفورمین در زنان با سطح سرمی کراتینین بیشتر از 1.4 mg/dl و مردان با سطح سرمی کراتینین بیشتراز 1.5 mg/dl و فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 60 mL/min/1.73m² در هر دو جنس هشدار داده است. در مقابل، سازمان بین‌المللی سلامت انگلستان (NICE) در بیماران مرحله 1، 2 و 3 نارسایی کلیوی اجازه مصرف این دارو را صادر کرده ) فیلتراسیون بیشتر از 45mL/min/1.73m²). در نتیجه، بسیاری از متخصصان بر این باورند که در مورد خطر اسیدوز لاکتیک مربوط به متفورمین خصوصا در آمریکا حساسیت دوچندان به خرج داده شده که سبب کاهش مصرف دارو می‌شود.
ارزیابی خطرات متفورمین در نارسایی پیشرفته کلیوی
دکتر هانگ اشاره می‌کند که با توجه به بحث‌های صورت گرفته حول مصرف صحیح و ایمن متفورین در نارسایی کلیوی، در محدودیت‌های بالینی تخفیف‌هایی صورت گرفته است، به این معنی که بسیاری از بیماران دیابتی با نارسایی کلیوی مرحله 1 تا 3 (فیلتراسیون گلومرولی بیشتر از 30mL/min) متفورمین دریافت می‌کنند و بحث‌هایی پیرامون مصرف این دارو در بیماران در مرحله 4 و 5 نارسایی کلیوی نیز در جریان است.
تا چندسال اخیر تایوان از معدود کشورهایی بود که صرف‌نظر از شدت نارسایی کلیوی، از متفورمین در درمان تمام بیماران دیابتی مبتلا به نارسایی کلیوی استفاده می‌کرد. گرچه در ژانویه 2009 محدودیت‌هایی مطابق با سازمان FDA وضع کرد. بنابراین با استفاده از اطلاعات قبل از سال 2009، محققان می‌توانند مزایا و معایب متفورمین را در جمعیت بیمار مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیوی ارزیابی کنند. براین اساس، مطالعه‌ای گذشته نگر مربوط به سال‌های 2000 تا 2009، سالی که سازمان غذا و داروی تایوان استفاده از متفورمین را محدود کرد، انجام گرفت. در این مطالعه اطلاعات بیماران دیابتی و مبتلا به نارسایی کلیوی مرحله 5، که در سازمان بیمه سلامت تایوان ثبت شده بود، مورد بررسی قرار گرفت. 813 مورد مصرف کننده داروی متفورمین در مقابل 2349 نفر غیر مصرف کننده.
53 درصد از افراد مصرف کننده دارو در مقایسه با 41 درصد از افراد غیرمصرف کننده، به دلایل مختلفی فوت شدند و تحلیل و آنالیز چندمتغیره نیز نقش متفورمین را به عنوان ریسک فاکتور غیرمستقیم برای مرگ و میر تایید کرده است. این افزایش میزان مرگ و میر با افزایش دوز داروی متفورمین ارتباط مستقیم دارد، به‌طوری که در بیمارانی که دوزهای بالای 1000 mg/day دارو را مصرف می‌کنند، به حداکثر می‌رسد. اما در مورد بروز اسیدوز متابولیک میان دو گروه تفاوت قابل ملاحظه‌ای وجود ندارد. این محقق اضافه می‌کند: «تحقیقات ما این باور را تقویت می‌کند که هیچ‌گونه ارتباطی میان مصرف متفورمین و اسیدوز لاکتیک، حتی در بیماران با نارسای کلیوی مرحله 5 وجود ندارد.»
با این وجود، میزان مرگ و میر هنوز بین بیماران مصرف کننده دارو رو به افزایش است و گرچه دلایل مشخصی برای بروز این مرگ و میر وجود ندارد، با این حال تعداد مراجعات این بیماران با شکایت از مشکلات قلبی و عروقی در قیاس با بیماران غیرمصرف کننده این دارو به طور قابل توجهی بالاتر است. علی‌رغم این موضوع، میزان نارسایی کلیوی مرحله آخر در بیماران مصرف کننده متفورمین نسبت به افراد غیرمصرف کننده، 24 درصد کاهش داشته است. این تحقیقات یادآور می‌شوند برای فهم مکانیسم دقیق و مشخص خطر و افزایش بروز مرگ و میرِ مربوط به داروی متفورمین، به مطالعات بیشتری نیاز است.
تا چندسال اخیر تایوان از معدود کشورهایی بود که صرف‌نظر از شدت نارسایی کلیوی، از متفورمین در درمان تمام بیماران دیابتی مبتلا به نارسایی کلیوی استفاده می‌کرد. گرچه در ژانویه 2009 محدودیت‌هایی مطابق با سازمان FDA وضع کرد. بنابراین با استفاده از اطلاعات قبل از سال 2009، محققان می‌توانند مزایا و معایب متفورمین را در جمعیت بیمار مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیوی ارزیابی کنند. براین اساس، مطالعه‌ای گذشته نگر مربوط به سال‌های 2000 تا 2009، سالی که سازمان غذا و داروی تایوان استفاده از متفورمین را محدود کرد، انجام گرفت. در این مطالعه اطلاعات بیماران دیابتی و مبتلا به نارسایی کلیوی مرحله 5، که در سازمان بیمه سلامت تایوان ثبت شده بود، مورد بررسی قرار گرفت. 813 مورد مصرف کننده داروی متفورمین در مقابل 2349 نفر غیر مصرف کننده.
53 درصد از افراد مصرف کننده دارو در مقایسه با 41 درصد از افراد غیرمصرف کننده، به دلایل مختلفی فوت شدند و تحلیل و آنالیز چندمتغیره نیز نقش متفورمین را به عنوان ریسک فاکتور غیرمستقیم برای مرگ و میر تایید کرده است. این افزایش میزان مرگ و میر با افزایش دوز داروی متفورمین ارتباط مستقیم دارد، به‌طوری که در بیمارانی که دوزهای بالای 1000 mg/day دارو را مصرف می‌کنند، به حداکثر می‌رسد. اما در مورد بروز اسیدوز متابولیک میان دو گروه تفاوت قابل ملاحظه‌ای وجود ندارد. این محقق اضافه می‌کند: «تحقیقات ما این باور را تقویت می‌کند که هیچ‌گونه ارتباطی میان مصرف متفورمین و اسیدوز لاکتیک، حتی در بیماران با نارسای کلیوی مرحله 5 وجود ندارد.»
با این وجود، میزان مرگ و میر هنوز بین بیماران مصرف کننده دارو رو به افزایش است و گرچه دلایل مشخصی برای بروز این مرگ و میر وجود ندارد، با این حال تعداد مراجعات این بیماران با شکایت از مشکلات قلبی و عروقی در قیاس با بیماران غیرمصرف کننده این دارو به طور قابل توجهی بالاتر است. علی‌رغم این موضوع، میزان نارسایی کلیوی مرحله آخر در بیماران مصرف کننده متفورمین نسبت به افراد غیرمصرف کننده، 24 درصد کاهش داشته است. این تحقیقات یادآور می‌شوند برای فهم مکانیسم دقیق و مشخص خطر و افزایش بروز مرگ و میرِ مربوط به داروی متفورمین، به مطالعات بیشتری نیاز است.
راهنمای FDA باید اجرا شود
در مطالعه‌ای دیگر، دکتر کامیار کلانترزاده از دانشگاه کالیفرنیا می‌گوید: «یافته‌های هانگ، ما را در استفاده از متفورمین در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 همراه با نارسایی پیشرفته کلیوی، به شک می‌اندازد.» گرچه این تحقیقات بروز اسیدوز لاکتیک همرا با متفورمین را ناچیز می‌شمارد، دکتر کلانترزاده، بر این باور است که مرزها و محدودیت‌هایی که برای استفاده از متفورمین در سطوح مختلف نارسایی کلیوی در سلزمان غذا و دارو آمریکا به ثبت رسیده، قابل اطمینان بوده و باید ادامه باید. اسیدوز لاکتیک مربوط به متفورمین در بیماران با یا بدون نارسایی کلیوی، می‌تواند بسیار کشنده باشد. به علاوه بیماران مبتلا به دیابت همراه با نارسایی خفیف کلیوی بیشتر در معرض خطر آسیب حاد کلیوی و کاهش کارایی آن هستند، اما گایدلاین‌ها در ارزیابی خطر اسیدوز لاکتیک برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی این آسیب‌پذیری را در نظر نمی‌گیرند. «بی‌خطرترین روش استفاده از متفورمین در صورتی است که فیلتراسیون گلومرولی بیشتر از 60 mL/min/1.73 m² باشد.»
وی بر اساس تجربیات خود راه‌کار های زیر را ارئه می‌دهد:
در بیماران با فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 45mL/min (مرحله 3ب، 4 و 5 نارسایی کلیوی)، صرف‌نظر از سطح سرمی کراتینین، مصرف متفورمین «مطلقا» منع مصرف دارد.
در بیماران با فیلتراسیون گلومرولی بین 45 ml/min تا 60 (مرحله 3آ) ، متفورمین «نسبتا» منع مصرف دارد، با این حال بهتر است، مصرف نشود.
اگر کراتینین بیشتر از 1.4 mg/dL در زنان و بیشتر از 1.5 mg/dL در مردان باشد، بدون توجه به فیلتراسیون گلومرولی، مصرف متفورمین باید متوقف شود.
اگر سطح کراتینین و فیلتراسیون گلومرولی نرمال باشد، اما بیمار در معرض آسیب حاد کلیوی باشد، متفورمین منع مصرف دارد./
وی بر اساس تجربیات خود راه‌کار های زیر را ارئه می‌دهد:
در بیماران با فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 45mL/min (مرحله 3ب، 4 و 5 نارسایی کلیوی)، صرف‌نظر از سطح سرمی کراتینین، مصرف متفورمین «مطلقا» منع مصرف دارد.
در بیماران با فیلتراسیون گلومرولی بین 45 ml/min تا 60 (مرحله 3آ) ، متفورمین «نسبتا» منع مصرف دارد، با این حال بهتر است، مصرف نشود.
اگر کراتینین بیشتر از 1.4 mg/dL در زنان و بیشتر از 1.5 mg/dL در مردان باشد، بدون توجه به فیلتراسیون گلومرولی، مصرف متفورمین باید متوقف شود.
اگر سطح کراتینین و فیلتراسیون گلومرولی نرمال باشد، اما بیمار در معرض آسیب حاد کلیوی باشد، متفورمین منع مصرف دارد./
مشاهده و سفارش
بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد
دیدگاه و نظــرات
مراکز تصویربرداری
داروخــانه ها
مراکز آزمایشگاهی
کلینیـک ها
