آرتریت روماتوئید، تعریف، تشخیص و درمان

آرتریت روماتویید شایع‌ترین بیماری التهابی سیستمیک مفاصل با شیوع جهانی ۱% در کل زندگی است. شروع بیماری در هر سنی می‌تواند رخ دهد اما

آرتریت روماتویید شایع‌ترین بیماری التهابی سیستمیک مفاصل با شیوع جهانی ۱% در کل زندگی است. شروع بیماری در هر سنی می‌تواند رخ دهد اما اوج سنی آن بین ۵۰-۳۰ سال است. ناتوانی در این بیماری شایع و قابل توجه است. در یک مطالعه همگروهی در آمریکا ۳۵% افراد مبتلا به آرتریت روماتویید بعد از ۱۰ سال دچار ناتوانی در انجام کار شده بودند.
احتمال تشخیص آرتریت روماتویید با افزایش تعداد مفاصل کوچک درگیر افزایش می‌یابد. در افراد مبتلا به آرتریت التهابی وجود عامل روماتویید (RF) یا آنتی‌بادی ضد پروتئین سیترولینه (ACPA) یا افزایش پروتئین واکنشی CRP) C) یا سرعت رسوب گلبول‌های قرمز (ESR) به نفع تشخیص آرتریت روماتویید است. ارزیابی اولیه آزمایشگاهی باید شامل شمارش کامل سلول‌های خون (CBC) همراه با شمارش افتراقی (diff) و بررسی کارکرد کبد و کلیه باشد. بیمارانی که داروهای بیولوژیک دریافت می‌کنند باید از نظر هپاتیت B و C و سل بررسی شوند. تشخیص آرتریت روماتویید در مراحل اولیه، شروع زودهنگام درمان‌های ضد روماتیسمی تعدیل‌کننده سیر بیماری (DMARDها) را امکان‌پذیر می‌کند. اغلب برای کنترل بیماری از درمان‌های ترکیبی استفاده می‌شود. متوترکسات معمولا اولین خط درمان آرتریت روماتویید است. داروهای بیولوژیک مثل مهارکننده‌های TNF عموما در خط دوم درمان قرار دارند یا می‌توانند به درمان‌های قبلی اضافه شوند. اهداف درمان شامل کاهش درد و تورم مفصل، پیشگیری از دفورمیتی‌های واضح یا تخریب رادیوگرافیک مفصل، و بازگرداندن فرد به کار و فعالیت‌های روزمره است. تعویض مفصل در مواردی که تخریب شدید مفصلی رخ داده و علایم با درمان‌های دارویی قابل کنترل نباشد، اندیکاسیون دارد.

اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

مشابه بسیاری از بیماری‌های خودایمن، علت آرتریت روماتویید نیز چندعاملی (مولتی‌فاکتوریال) است. استعداد ژنتیکی در مطالعات روی دوقلوهای تک‌تخمی و نیز دسته‌جات خانوادگی مشهود بوده به طوری که خطر قابل انتساب به عوامل ژنتیک در آرتریت روماتویید ۵۰% است. آرتریت رومـاتویید با این مــــوارد همراهی ژنتیکی دارد:HLA- DR4 و HLA-DRB1 و انواعی از آلل‌های دیگر موسوم به اپی‌توپ‌های مشترک. مطالعات بررسی‌کننده همراهی در کل ژنوم، خصـوصیات ژنتیکی بیشتری- از جملـه ژن STAT4 و لوکـوس CD40‌ - را در آرتریت روماتویید و سایر بیماری‌های خودایمن مشخص کرده‌اند. سیگار مهم‌ترین عامل محیطی دخیل در شعله‌ور شدن بیماری خصوصا در افراد دارای زمینه ژنتیکی است. اگرچه عفونت‌ها می‌توانند باعث آشکار شدن پاسخ‌های خودایمنی ‌شوند، ولی اثبات نشده که هیچ پاتوژن خاصی منجر به ایجاد آرتریت روماتویید شود.

مشخصه آرتریت روماتویید فعال شدن یک مسیر التهابی است که منجر به تکثیر سلول‌های سینوویوم مفصل می‌شود. متعاقبا تشکیل پانوس می‌تواند به تخریب غضروف زیرین و خوردگی استخوانی منتهی گردد. تولید بیش از حد عوامل پیش‌برنده التهاب مثل عامل نکروز تومور (TNF) و اینترلوکین- 6 منجر به پیشرفت فرایند تخریب می‌شود.

عوامل خطر

سن بالا، سابقه خانوادگی بیماری و جنس مونث با افزایش خطر آرتریت روماتویید همراه هستند- هرچند در بیماران سالمند اختلاف جنسی وضوح کمتری پیدا می‌کند. مصرف سیگار در حال حاضر و نیز سابقه مصرف سیگار خطر آرتریت روماتویید را افزایش می‌دهد (خطر نسبی ۱.۴؛ تا ۲.۲ برای مصرف سیگار بیش از ۴۰ پاکت- سال).

بارداری اغلب منجر به فروکش کردن آرتریت روماتویید احتمالا به دلیل تحمل ایمنی می‌شود. تاثیر زایمان می‌تواند تا مدت‌ها ادامه داشته باشد به طوری که آرتریت روماتویید در زنان زایمان‌کرده نسبت به زنانی که تا به حال زایمان نکرده‌اند کمتر دیده می‌شود (خطر نسبی ۰.۶۱). شیردهی خطر آرتریت روماتویید را کاهش می‌دهد (خطر نسبی ۰.۵ در زنانی که حداقل ۲۴ ماه شیردهی داشته‌اند). از طرفی منارک زودرس (خطر نسبی ۱.۳ در صورت منارک در سن ۱۰ سالگی یا کمتر) و قاعد‌گی‌های نامنظم (خطر نسبی ۱.۵) این خطر را زیاد می‌کنند. استفاده از قرص‌های ضد بارداری یا ویتامین E تاثیری بر آرتریت روماتویید ندارد.

تشخیص

تظاهرات معمول

بیماران مبتلا به آرتریت روماتویید به صورت تیپیک از درد و خشکی در مفاصل متعدد شکایت دارند. مچ دست‌ها، مفاصل پروگزیمال بین بند انگشتان (PIPها) و مفاصل متاکارپوفالانژیال (MCPها) شایع‌ترین مفاصل درگیر هستند. خشکی صبحگاهی که بیش از یک ساعت طول بکشد مطرح‌کننده یک بیماری التهابی است. در هنگام معاینه مفاصل ممکن است تورم مفاصل به دلیل سینوویت دیده شود. یا افزایش جزئی ضخامت سینوویوم لمس گردد. پیش از تورم بارز مفاصل در بالین، بیماران ممکن است یک آرترالژی مبهم را ذکر کنند. علایم سیستمیک همچون خستگی، کاهش وزن و تب خفیف نیز ممکن است در مرحله فعال بیماری دیده شود.

معیارهای تشخیصی

در سال ۲۰۱۰ کالج روماتولوژی آمریکا و اتحادیه اروپایی علیه روماتیسم مشترکا معیارهای جدیدی را برای تشخیص آرتریت روماتویید تدوین کردند . هدف از معیارهای جدید، تشخیص زودرس آرتریت روماتویید در مرحله‌ای است که بیماران ممکن است هنوز معیارهای طبقه‌بندی کالج روماتولوژی آمریکا مصوب سال ۱۹۸۷ را نداشته باشند. در معیارهای سال ۲۰۱۰، ندول‌های روماتویید یا اروزیون‌های رادیولوژیک که هر دو احتمالا در مراحل اولیه آرتریت روماتویید دیده نمی‌شوند، دیگر وجود ندارند. از آن‌جایی‌که در مراحل اولیه بیماری تظاهرات ممکن است به صورت غیر قرینه باشد، لذا وجود آرتریت قرینه نیز در معیارهای سال ۲۰۱۰ الزامی نیست.

همچنین محققین هلندی قاعده‌ای را برای پیش‌بینی بالینی آرتریت روماتویید تدوین و رواسازی کرده‌اند . هدف از این قاعده کمک به تشخیص، پیگیری و ارجاع بیماران مبتلا به آرتریت‌های تمایزنیافته‌ای است که بیشترین احتمال پیشرفت به سمت آرتریت روماتویید را دارند.

آزمون‌های تشخیصی

مشخصه غالب بیماری‌های خودایمن از جمله آرتریت روماتویید وجود اتوآنتی‌بادی‌ها است. RF برای آرتریت روماتویید اختصاصی نیست و در بیماری‌های دیگری از جمله هپاتیت C نیز ممکن است مثبت باشد. RF همچنین در افراد سالمند سالم نیز دیده می‌شود. ACPA برای آرتریت روماتویید اختصاصی‌تر است و ممکن است نقشی در پاتوژنز بیماری داشته باشد. تقریبا ۸۰%-۵۰% از بیماران مبتلا به آرتریت روماتویید RF، ACPA و یا هر دو را دارا هستند. آزمون آنتی‌بادی ضد هسته (ANA) در بیماران آرتریت روماتویید ممکن است مثبت شود که در تعیین پیش‌آگهی خصوصا در انواع جوانان (JRA) این بیماری اهمیت دارد. سطح CRP و ESR اغلب در آرتریت روماتویید فعال افزایش می‌یابد و این پروتئین‌های واکنش‌گرهای مرحله حاد جزء معیارهای جدید طبقه‌بندی آرتریت روماتویید محسوب می‌شوند. اندازه‌گیری سطح CRP و ESR همچنین جهت پیگیری فعالیت بیماری و میزان پاسخ به درمان نیز به کار می‌رود.

انجام CBC و diff و بررسی کارکرد کلیه و کبد به صورت پایه مفید است زیرا نتایج آن‌ها می‌تواند بر گزینه‌های درمانی تاثیر بگذارد (به عنوان مثال در مبتلایان به نارسایی کلیه یا ترومبوسیتوپنی قابل توجه احتمالا نباید NSAIDها را تجویز کرد). کم‌خونی خفیف ناشی از بیماری‌های مزمن در ۶۰%-۳۳% از مبتلایان به آرتریت روماتویید دیده می‌شود؛ هرچند در بیمارانی که کورتون یا NSAID دریافت می‌کنند، احتمال خونریزی گوارشی نیز باید مد نظر باشد. متوترکسات در بیماران کبدی از قبیل هپاتیت C و نیز بیمارانی که اختلال کلیوی قابل توجه دارند کنترااندیکه است. شروع درمان‌های بیولوژیک از قبیل مهارکننده‌های TNF نیاز به منفی شدن آزمون توبرکولین یا درمان TB مخفی دارد. مهارکننده‌های TNF می‌توانند موجب فعالیت مجدد هپاتیت B نیز بشوند. رادیوگرافی دست‌ها و پاها (از مچ به پایین) جهت ارزیابی تغییرات اروزیو اطراف مفصلی که مشخصه آرتریت روماتویید است، باید انجام شود. وجود این تغییرات می‌تواند نشان‌دهنده انواع تهاجمی‌تر آرتریت روماتویید باشد.

تشخیص‌های افتراقی

وجود یافته‌های پوستی می‌تواند مطرح‌کننده لوپوس اریتماتوی سیستمیک، اسکلروز سیستمیک یا آرتریت پسوریاتیک باشد. پلی‌میالژی روماتیکا باید در افراد سالمند دچار علایم غالب در شانه و هیپ مد نظر باشد و برای بررسی وجود آرتریت تمپورال همراه با آن، باید سوالات مرتبط از بیماران پرسیده شود.

رادیوگرافی قفسه‌ سینه جهت بررسی سارکوییدوز به عنوان علت آرتریت می‌تواند مفید باشد. در بیمارانی که علایم کمردرد التهابی یا سابقه بیماری التهابی روده (IBD) یا سابقه بیماری‌های التهابی چشمی را داشته‌اند، ممکن اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها مطرح باشند. در افرادی که طول مدت علایم کمتر از ۶ هفته دارند ممکن است عفونت‌های ویروسی از قبیل پاروو ویروس دخیل باشند. حملات راجعه و خودمحدود تورم حاد مفصلی در آرتروپاتی‌های ناشی از کریستال‌ها دیده می‌شود. در این افراد آرتروسنتز جهت بررسی وجود کریستال‌های مونوسدیم اورات مونوهیدرات یا کلسیم پیروفسفات دی‌هیدرات باید صورت گیرد. وجود نقاط ماشه‌ای (trigger point) متعدد عضلانی- فاسیایی همراه با علایم جسمانی می‌تواند مطرح‌کننده فیبرومیالژی باشد که ممکن است با آرتریت روماتویید همراهی داشته باشد. جهت کمک به تشخیص و تعیین راهبرد‌های درمانی، بیماران مبتلا به آرتریت‌های التهابی باید فورا به فوق تخصص روماتولوژی ارجاع داده شوند.

درمان آرتریت روماتوئید

بعد از تشخیص آرتریت روماتویید و انجام ارزیابی‌های اولیه، درمان باید شروع شود. راهکارهای جدیدی در مورد درمان آرتریت روماتویید وجود دارد ولی ترجیح خود بیمار نیز نقش مهمی در انتخاب درمان دارد. ملاحظات خاصی برای زنان در سنین باروری وجود دارد زیرا بسیاری از این داروها اثرات زیان‌آوری در بارداری دارند. اهداف درمان شامل به حداقل رساندن درد و تورم مفصل، جلوگیری از دفورمیتی (از قبیل انحراف به سمت اولنار) و تخریب رادیوگرافیک مفصل (از قبیل اروزیون‌ها)، حفظ کیفیت زندگی (شخصی و کاری) فرد، و کنترل تظاهرات خارج مفصلی است. DMARDها محور اصلی درمان آرتریت روماتویید هستند.

داروهای ضد روماتیسمی تعدیل‌کننده سیر بیماری (DMARDها)

DMARDها می‌توانند بیولوژیک یا غیر بیولوژیک باشند (جدول 3). عوامل بیولوژیک شامل آنتی‌بادی‌های مونوکلونال و گیرنده‌های نوترکیب برای بلوک سیتوکین‌های پیش‌برنده آبشار التهابی مسوول ایجاد علایم آرتریت روماتویید هستند. متوترکسات به عنوان اولین خط درمان در افراد مبتلا به آرتریت روماتویید فعال توصیه می‌شود؛ مگر آن که کنترااندیکاسیونی داشته باشد یا تحمل نشود. لفلونامید (leflunomide) به عنوان جایگزین متوترکسات قابل استفاده است ولی عوارض گوارشی شایع‌تری دارد. سولفاسالازین یا هیدروکسی کلروکین به عنوان تک‌درمانی در بیمارانی توصیه می‌شوند که فعالیت بیماری آن‌ها پایین است یا خصوصیات پیش‌آگهی بد را ندارند (مثلا آرتریت روماتویید سرونگاتیو و غیر اروزیو).

درمان ترکیبی با دو یا چند DMARD موثر از تک‌درمانی است؛ هرچند عوارض جانبی آن هم ممکن است بیشتر باشد. در صورتی که آرتریت روماتویید با DMARDهای غیر بیولوژیک به خوبی کنترل نشد، DMARDهای بیولوژیک باید شروع شوند. مهارکننده‌های TNF اولین خط درمان بیولوژیک هستند و بیش از سایر داروها مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در صورتی که مهارکننده‌های TNF موثر نباشند از درمان‌های بیولوژیک دیگر می‌توان استفاده کرد. مصرف همزمان بیش از یکی داروی بیولوژیک (مثلا آدالی‌مومب [adalimumab] با آباتاسپت [abatacept]) به دلیل میزان غیر قابل قبول عوارض جانبی توصیه نمی‌شود.

NSAIDها و کورتیکواستروییدها

درمان دارویی آرتریت روماتویید ممکن است شامل NSAID و کورتون‌های خوراکی، عضلانی یا داخل مفصلی جهت کنترل درد و التهاب باشد. مطلوب آن است که این داروها فقط برای مدت زمان کوتاهی مصرف شوند زیرا DMARDها درمان ارجح بیماری هستند.

درمان‌های مکمل

مداخلات تغذیه‌ای شامل رژیم غذایی مدیترانه‌ای و گیاه‌خواری در درمان آرتریت روماتویید مورد مطالعه قرار گرفته‌اند ولی شواهد متقاعدکننده‌ای جهت سودمندی آن‌ها به دست نیامده است. علی‌رغم برخی نتایج مطلوب، شواهد کمی در مورد موثر بودن طب سوزنی در مقایسه با دارونما در کارآزمایی‌های روی آرتریت روماتویید دیده شده است. به علاوه در مورد استفاده از گرمادرمانی و درمان با امواج فراصوت در آرتریت روماتویید هنوز به اندازه کافی مطالعه نشده است. در یک مرور کاکرین روی داروهای گیاهی در آرتریت روماتویید مشخص شد که اسید گاما لینولئیک (گرفته‌شده از گل پامچال یا روغن دانه کشمش سیاه ) و نیز گیاه تری‌پتریجیوم ویلفوردی (Tripterygium wilfordii) به طور بالقوه می‌توانند مفید باشند. باید بیماران را از عوارض جانبی جدی گزارش‌شده به دنبال استفاده از داروهای گیاهی آگاه نمود.

ورزش و فیزیوتراپی

نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار، نشان‌دهنده تاثیر فعالیت‌ جسمی در بهبود کیفیت زندگی و قدرت عضلانی برای مبتلایان به آرتریت روماتویید است. در این مطالعات دیده نشده که تمرینات ورزشی تاثیر زیان‌آوری بر فعال شدن بیماری، نمرات درد یا تخریب رادیوگرافیک مفاصل داشته باشند. ثابت شده که تای‌چی در بهبود دامنه حرکات مفصل مچ‌ پای مبتلایان به آرتریت روماتویید موثر بوده هرچند کارآزمایی‌های تصادفی‌شده در این زمینه محدود است. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده شاهددار در مورد تاثیر آینگار یوگا (Iyengar yoga) در افراد جوان مبتلا به آرتریت روماتویید در حال انجام است.

طول درمان

بسته به تعریف فروکش (remission) و شدت درمان‌های انجام‌شده، فروکش بیماری در ۵۰%-۱۰% افراد مبتلا به آرتریت روماتویید قابل حصول است. فروکش بیماری در این موارد محتمل‌تر است: مردان، غیر سیگاری‌ها، افراد جوان‌تر از ۴۰ سال، شروع دیررس بیماری (در سن بالاتر از ۶۵ سال)، طول مدت کوتاه‌تر بیماری، بیماری خفیف‌تر، عدم افزایش واکنش‌گرهای مرحله حاد، و منفی بودن RF و ACPA.

پس از کنترل بیماری دوز داروها را می‌توان با احتیاط کاهش داد تا به حداقل میزان مورد نیاز برسد. پایش مکرر بیماران ضروری است تا از پایدار بودن علایم بیماران اطمینان حاصل شود؛ در صورت شعله‌ور شدن بیماری، افزایش سریع دوز داروها توصیه می‌شود.

تعویض مفصل

تعویض مفصل زمانی اندیکاسیون می‌یابد که تخریب شدید مفصل وجود داشته باشد یا کنترل علایم بیمار با درمان طبی رضایت‌بخش نباشد. پیامدهای درازمدت این روش خوب بوده است و تنها ۱۳%-۴% از مفاصل بزرگ تعویض‌شده در طی ۱۰ سال نیاز به بازبینی دارند. مفاصل هیپ و زانو شایع‌ترین مفاصل تعویض‌شده هستند.

پیگیری درازمدت

اگرچه آرتریت روماتویید یک بیماری درگیرکننده مفاصل است ولی یک بیماری سیستمیک نیز محسوب می‌شود که توانایی درگیر کردن سایر اعضا را نیز دارد.

خطر ابتلا به لنفوم در مبتلایان به آرتریت روماتویید ۲ برابر است که احتمالا از فرایند التهابی زمینه‌ای بیماری نشات می‌گیرد و نتیجه درمان‌های طبی نیست. بیماران آرتریت روماتویید همچنین در معرض خطر افزایش‌یافته بیماری‌های کرونری هستند و لذا پزشکان باید سایر عوامل خطر کرونری مثل سیگار، فشار خون بالا و کلسترول بالا را نیز در این بیماران درمان کنند. استفاده از داروهای مهارکننده TNF در نارسایی احتقانی قلب کلاس ۳ و ۴ کنترااندیکه است زیرا می‌توانند باعث بدتر شدن پیامدهای نارسایی قلب ‌شوند. استفاده از DMARDها خصوصا مهارکننده‌های TNF در بیمارانی که علاوه بر آرتریت روماتویید دچار بدخیمی هستند باید با احتیاط صورت گیرد. در بیمارانی که عفونت فعال هرپس زوستر، عفونت‌های قارچی قابل ملاحظه یا عفونت‌های باکتریایی نیازمند آنتی‌بیوتیک دارند، DMARDهای بیولوژیک، متوترکسات و لفلونامید نباید شروع شوند.

پیش‌آگهی

طول عمر بیماران آرتریت روماتویید نسبت به جمعیت عادی ۱۲-۳ سال کمتر است. افزایش میزان مرگ‌ومیر در این بیماران اغلب به دلیل بیماری‌های قلبی- عروقی تسریع‌شده (خصوصا در موارد بیماری بسیار فعال و التهاب مزمن) است. درمان‌های بیولوژیک نسبتا جدید می‌توانند پیشرفت آترواسکلروز را معکوس کنند و طول عمر مبتلایان به آرتریت روماتویید را افزایش دهند./

بهپو در جوامع مجــازیکانال ما را در جوامع مجازی دنبال کنیــد

پاسخ به این نظر مطالب خوب بود فقط یک سوال ایا در این بیماری لزوما باید کورتون مصرف نمود؟

ورود به حساب کاربری